1.起付段計(jì)算:普通疾病在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院只計(jì)一次起付段600元(含轉(zhuǎn)院)。
2.住院統(tǒng)籌:統(tǒng)籌基金支付比例在職為88%,退休為94%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊弑仨殗?yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2022版),并且患者使用乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例為10%,且基本統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬(wàn)元。
3.門(mén)診統(tǒng)籌:職工患一般常見(jiàn)病在基層定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇,每年在門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到150元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的(門(mén)診起付線(xiàn)不參與住院起付線(xiàn)累計(jì)),就可以啟動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo),按照統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元/人/年的標(biāo)準(zhǔn),年度支付限額跨年不累積,三級(jí)醫(yī)院支付比例在職為50%,退休為55%,統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。
4.門(mén)診共濟(jì):職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金,可以共享給參保職工的配偶、父母、子女共享使用。我省職工醫(yī)保參保人可以通過(guò)登錄貴州醫(yī)保APP、貴州醫(yī)保微信公眾號(hào)線(xiàn)上自助方式或線(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦窗口,與家庭成員創(chuàng)建綁定關(guān)系。建立綁定關(guān)系后,家庭成員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用都可以共濟(jì)支付,也可以用于繳納家庭成員參加我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費(fèi)用以及購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的惠普性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
5.跨省異地轉(zhuǎn)診:經(jīng)醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊?,可持“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”在就醫(yī)地直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,執(zhí)行參保地的醫(yī)保政策,轉(zhuǎn)醫(yī)保非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
特別說(shuō)明:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已開(kāi)通省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療者,可憑全省統(tǒng)一的“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”直接在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo),轉(zhuǎn)省外就診的患者在轉(zhuǎn)診前需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批單或者通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP和“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序自助異地就醫(yī)備案,方可在出院后在就醫(yī)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出示“社會(huì)保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)(轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批僅限公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
6.參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員其自費(fèi)部分(但診療費(fèi)中超出基金限價(jià)部分、自費(fèi)床位費(fèi)、自費(fèi)材料費(fèi)除外)可由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金再支付80%。
7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2022版),優(yōu)先合理使用藥品目錄甲類(lèi)藥品。并規(guī)定患者使用目錄內(nèi)乙類(lèi)藥品費(fèi)用不得超過(guò)藥品費(fèi)用的規(guī)定比例。參保人員出院帶藥,醫(yī)院只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥),急性病不得超過(guò)7天量,慢性病不得超過(guò)14天量,品種數(shù)不得超過(guò)4種。不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。
8.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn):年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)后剩余由個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用,年度累積超過(guò)6000元以上的部分,由大額醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算,年度最高支付限額為20萬(wàn)元,從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付,比例如下:
(1)個(gè)人自付合規(guī)6000元(不含)-1萬(wàn)元(含)的部分,支付比例75%。
(2)個(gè)人自付合規(guī)1萬(wàn)元(不含)-3萬(wàn)元(含)的部分,支付比例80%。
(3)個(gè)人自付合規(guī)3萬(wàn)元(不含)-5萬(wàn)元(含)的部分,支付比例85%。
(4)個(gè)人自付合規(guī)5萬(wàn)元以上的部分,支付比例90%。
9.生育保險(xiǎn)基金支付范圍:女職工生育醫(yī)療費(fèi)用;女職工政策內(nèi)妊娠或自然流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用;計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。享受生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇的職工分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定的由生育保險(xiǎn)基金支付。
10.享受生育保險(xiǎn)待遇的職工產(chǎn)前檢查、門(mén)診流產(chǎn)手術(shù)、門(mén)診計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用實(shí)行限額報(bào)銷(xiāo),其中:孕期的產(chǎn)前檢查費(fèi)符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍在1200元以?xún)?nèi)的費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金支付。超出費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān);計(jì)劃生育門(mén)診手術(shù)費(fèi)。符合國(guó)家和省、市計(jì)劃生育政策法規(guī)規(guī)定的計(jì)劃生育門(mén)診手術(shù)費(fèi)在500元以?xún)?nèi)的費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金支付。超出費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)。
11.參加生育保險(xiǎn)的男職工,其配偶未參加生育保險(xiǎn)的,符合人口與計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定的生育費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金按參加生育保險(xiǎn)職工生育保險(xiǎn)待遇的50%支付。
12.門(mén)診特殊病種目錄:惡性腫瘤、慢性白血病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、精神分裂癥、肝硬化(肝功能失代償期)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害)、冠心?。ê喜⑿募」H?、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭)、血友病、帕金森綜合癥等病癥。
注:
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照門(mén)診特殊病種核準(zhǔn)治療方案開(kāi)具處方,堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。門(mén)診特殊病種使用藥品僅限三種,必須與其病種相符,處方用量不得超過(guò)1個(gè)月,因出差、探親等特殊情況不得超過(guò)3個(gè)月,外購(gòu)藥品不得超過(guò)6個(gè)月。
2.5個(gè)慢特病門(mén)診[高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥血液透析(尿毒癥血液透析門(mén)診治療)和器官移植術(shù)后抗排異治療]參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案后省內(nèi)異地可直接結(jié)算。
業(yè)務(wù)咨詢(xún)電話(huà):0858-6360074
六盤(pán)水市婦幼保健院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 宣